BETA TALASEMIAS
Las β-talasemias son el resultado de la falta de síntesis de las cadenas β de globina, con un exceso de cadenas α-globina. El exceso de cadena α hace que se formen tetrámeros insolubles, que precipitan y dañan la membrana de los glóbulos rojos, provocando eritropoyesis ineficaz y hemólisis. La mayoría de casos de β-talasemia se deben a mutaciones genéticas (cambios en las bases nitrogenadas de la cadena b) que afectan al funcionamiento del ARN. Podemos distinguir diferentes formas:
• B-talasemia menor (o rasgo talasémico).
• B talasemia mayor.
ETIOLOGÍA Y CUADRO CLÍNICO.
• B-talasemia menor (o rasgo talasémico):
Es el resultado del estado heterocigoto para una mutación del gen β.
Las personas portadoras del rasgo talasémico generalmente no presentan manifestaciones clínicas, y su hallazgo suele ser casual con motivo de algún examen hematológico de rutina. Su expresividad más característica es:
- La pseudopoliglobulia microcítica (aumento de la cifra de hematíes).
- Anemia o con anemia muy discreta (Hb 10-12 g/dl), con una amplitud de distribución eritrocitaria normal o levemente elevada, y los reticulocitos pueden estar elevados.
• Beta talasemia mayor:
Resultado del estado homocigoto para la mutación de los dos genes de la cadena β. Dependiendo de la mutación, la cantidad de cadena β que se sintetiza es nula o muy escasa. Su expresividad clínica es variable, pero generalmente intensa. Su forma más severa es la anemia de Cooley, una anemia hemolítica congénita muy grave.
La enfermedad comienza a manifestarse a parir del quinto-sexto mes de vida. Durante los 2 primeros años de vida, estos pacientes presentan palidez, irritabilidad, alteraciones del sueño, rechazo del alimento e infecciones de repetición. La anemia es muy intensa y progresivamente aparecen complicaciones como son esplenomegalia y hepatomegalia. Presentan también alteraciones en el sistema óseo con deformidades (huesos largos, delgados) y fracturas espontáneas. Son típicas las alteraciones radiológicas como el "cráneo en cepillo".
FISIOPATOLOGÍA.
La hemoglobina corresponde a la principal molécula transportadora de oxígeno en sangre, compuesta por un tetrámero de dos cadenas de polipéptidos. La hemoglobina adulta (HbA) se compone de dos cadenas alfa y dos cadenas beta. En la beta talasemia sucede una menor síntesis de cadena beta de globina, con la consecuencia de una menor producción de tetrámeros de hemoglobina normales.
Las mutaciones en los genes productores de cadenas beta, en lo que respecta a betatalasemias, se pueden clasificar en dos grupos:
- Mutaciones Beta0 : eliminan en su totalidad la producción de cadenas beta.
- Mutaciones Beta+ : eliminan de manera parcial o incompleta la producción de cadenas beta.
En la beta-talasemia mayor, la producción de las cadenas beta es ausente en su totalidad. Por lo tanto, no se puede formar el tetrámero normal de hemoglobina y la cantidad de HbA se encuentra profundamente disminuida. Estos pacientes pueden ser homocigotas para la mutación beta0 , o poseer una mutación beta0 y una beta+.
La beta-talasemia menor o rasgo talasémicos presentan un gen normal y una mutación beta+.
Esto suele ser un hallazgo incidental, aunque puede ser sintomático en algunos pacientes. Algunas complicaciones que se presentan en cuanto a morbimortalidad en estos pacientes es la acumulación de subunidades de cadenas de globina, en este caso, de la cadena alfa.
Estas cadenas son inestables en la ausencia de las cadenas beta. Por ende, forman precipitados que propician la generación de radicales reactivos de oxígeno y daño a la membrana de los eritrocitos. Esta anomalía produce hemólisis y alteración en la maduración celular.
Debido a la eritropoyesis ineficaz, y sobre todo en pacientes no transfundidos apropiadamente, la anemia y la hipoxia regulan a la baja la principal molécula reguladora del balance de hierro -la hepcidina-, de forma que aumenta de forma excesiva la absorción intestinal de hierro, a la vez que ocurre sobrecarga de hierro sistémica.
DIAGNÓSTICO.
El diagnóstico inicia desde la sospecha clínica. Los síntomas y signos clínicos en las formas de beta talasemia mayor con síntomas importantes (anemia con Hb menor a 3-4 g/dL y sus síntomas asociados) inician antes de los dos años. De esta forma se debe sospechar esta condición en pacientes en dicho grupo etario, con anemia microcítica e hipocrómica severa, visceromegalias e ictericia.
El hemograma típicamente muestra anemia severa en rangos menores a 7 g/dL, y un frotis con eritrocitos microcíticos, poiquilocitos, y eritroblastos. (CAO); estos últimos en relación con el grado de anemia. También se puede realizar análisis por electroforesis o cromatografía para detallar la distribución de hemoglobinas en el paciente.
También se puede hacer diagnóstico molecular basado en las mutaciones que ocurren más frecuentemente. En la mayoría de los casos, las beta talasemias ocurren por mutaciones puntuales.Se puede recurrir a técnicas de reacción en polimerasa de cadena o secuenciación del gen para determinar las mutaciones más frecuentes.
El diagnóstico en la práctica clínica habitualmente se realiza con base en las características clínicas, hemograma y electroforesis de hemoglobina.
TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO.
Los pacientes con beta-talasemia mayor con síntomas graves requieren terapia de por vida para prevenir y manejar las consecuencias clínicas de la enfermedad; la adherencia estricta al tratamiento es esencial.
Los pacientes con afectación severa requieren transfusiones de sangre regulares de por vida administradas cada 2 a 5 semanas para mantener los niveles de hemoglobina entre al menos 9,0-10,5 g/dL. El inicio de esta terapia previo a los 2 años de edad permite un crecimiento adecuado y evita la deformación ósea asociada a la expansión medular en la mayoría de pacientes.
- Exámenes físicos periódicos.
- Análisis de sangre regulares.
- Evitar los suplementos de hierro.
Tratamientos emergentes.
Inducción farmacológica de la hemoglobina fetal: pequeñas cantidades de Hb fetal (HbF) persisten en la edad adulta, sin embargo, representan menos del 1% de la Hb total en la mayoría de los adultos. Los niveles de HbF pueden exceder este umbral en algunos pacientes con beta talasemia.
- Hidroxiurea: la hidroxiurea (HU) es un inhibidor del ciclo celular de la fase S, y ha sido probado como clínicamente efectivo en pacientes con anemia de células falciforme.
- Talidomida/lenalidomida: los estudios in vitro han demostrado que estos compuestos disminuyen la maduración eritroide, aumentan la proliferación de eritroides inmaduros y regulan la transcripción de genes de globina, lo que resulta en inducción de HbF.
- Ureña, Guido Angulo, et al. “Generalidades Y Tratamientos Emergentes En La Beta Talasemia.” Revista Médica Sinergia, vol. 5, no. 12, 2020, p. 4, dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=7677766.
- Braunstein, Evan M. “Talasemias.” Manual MSD Versión Para Profesionales, Manuales MSD, 13 June 2022, www.msdmanuals.com/es-mx/professional/hematolog%C3%ADa-y-oncolog%C3%ADa/anemias-causadas-por-hem%C3%B3lisis/talasemias#Fisiopatolog%C3%ADa_v970463_es.
- Goñi Murillo, M.C., et al. “Talasemias.” SEMERGEN - Medicina de Familia, vol. 34, no. 3, Mar. 2008, pp. 138–142, https://doi.org/10.1016/s1138-3593(08)71866-5.
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